Informationen Beihilfe

Aktuelles

Rückwirkend zum 01.01.2022 wurde die Kostendämpfungspauschale (KDP)  der Beihilfeverordnung des Landes NRW abgeschafft. Dies betrifft Aufwendungen, die nach dem 31.12.2021 in Rechnung gestellt wurden.

Von den Landesbeihilfestellen wird ab dem 24.03.2022 die KDP für das Jahr 2022 nicht mehr einbehalten. Bereits eingehaltene Beträge werden mit aktuellen Beihilfeanträgen erstattet.

Beachten Sie, dass andere Beihilfestellen möglicherweise unterschiedlich verfahren. 

 

Informationen für Beihilfeberechtigte

Mit Wirkung vom 24.12.2021 ist die Beihilfenverordnung NRW geändert worden. Die Neuregelungen gelten, wenn nichts anderes bestimmt ist, für Aufwendungen, die nach dem 23. Dezember 2021 entstehen.

Die folgenden Ausführungen sind nicht abschließend. Sie führen wesentliche Änderungen auf.
Rechtsansprüche können aus diesem Text nicht abgeleitet werden.

Weitere Änderungen entnehmen Sie bitte dem Vorschriftentext, zu finden auch auf folgender Seite:

www.beihilfe.nrw.de

Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für nicht selbst beihilfeberechtigte Ehegatten/Ehegattinnen und eingetragene Lebenspartner/Lebenspartnerinnen 

  • Einkommensgrenze (§ 2 Abs. 1 Nr. 1b BVO NRW)

Die Summe der Einkünfte nach § 2 Abs. 2 und 5a des Einkommensteuergesetzes darf im Jahr vor Entstehen der Aufwendungen 20.000,00 EUR nicht übersteigen. Der Betrag wird regelmäßig dynamisch angepasst. (§ 2 Abs. 1 BVO NRW)
Achtung: Diese Änderung tritt erst am 01.01.2022 für Aufwendungen, die nach dem 31.12.2021 entstanden sind, in Kraft.

 

Behandlungen in Krankenhäusern (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW)

  • Unterbringung
    Beihilfefähig ist der niedrigste Zweibettzimmersatz der jeweiligen Fachabteilung für Wahlleistungspatienten ohne gesondert in Rechnung gestellte Komfortzusatzleistungen.
     
  • Begleitperson
    Eine aus medizinischen Gründen notwendige Begleitperson kann im Krankenhaus und, wenn dies nicht möglich ist, außerhalb des Krankenhauses untergebracht werden. Für die Unterbringungskosten der Begleitperson gilt jeweils ein beihilfefähiger Höchstsatz von 45,00 EUR/Tag
     
  • Behandlungen in „gemischten“ Einrichtungen
    „Gemischte Einrichtungen“ führen sowohl Krankenhaus- als auch Rehabilitationsbehandlungen durch.
    Für die Beihilfefähigkeit einer Behandlung in der Krankenhausabteilung einer Rehabilitationseinrichtung ist ebenfalls eine vorherige Anerkennung erforderlich. Fehlt diese bzw. liegt keine vorherige Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit von der Krankenversicherung vor, sind nur die Behandlungskosten (ärztliche Behandlungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen) beihilfefähig.

 

Aufwendungen für den Botendienst einer Apotheke (§ 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW)

Der Zuschlag von Apotheken für die Abgabe beihilfefähiger Arzneimittel im Wege des Botendienstes je Lieferort und Tag ist entsprechend § 129 Absatz 5g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (derzeit 2,50 EUR zzgl. Umsatzsteuer) beihilfefähig.

 

Belastungsgrenze (§ 15 BVO NRW)

Die Belastungsgrenze (Kostendämpfungspauschale und Selbstbehalte für Wahlleistungen im Krankenhaus und zahntechnische Leistungen) wurde auf 2 % der jährlichen Bruttobezüge des vorangegangenen Kalenderjahres erhöht.
Achtung: Diese Änderung tritt erst am 01.01.2022 für Aufwendungen, die nach dem 31.12.2021 entstanden sind, in Kraft.

Andere - nicht beihilfefähige Aufwendungen, die ab dem 24.12.2021 entstanden sind - werden bei der Berechnung des den die Belastungsgrenze übersteigende Betrages nicht berücksichtigt.

 

Anlage 5 der BVO NRW - Aufwendungen für Heilbehandlungen durch nichtärztliche Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer

  • verschiedene Höchstbeträge wurden angehoben
  • neue Leistungen zur Befundung und Berichterstattung wurden aufgenommen
  • es gibt Änderungen im Bereich der Podologie:
    • Aufwendungen für die podologischen Behandlung (groß, klein) wurden neu gefasst
    • Die Voraussetzungen für die Behilfefähigkeit wurden festgelegt. Sie sind beihilfefähig, wenn sie zur Behandlung
      • krankhafter Schädigungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyndrom)
      • einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder
      • eines neuropathischen Schädigungsbildes als Folge eines Querschnittsyndroms dienen.

 

Anlage 6 zur BVO NRW  - Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene oder teilweise ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Abschnitt I:
Neu:

  • Nr. 64a Hornhautimplantation refraktiv zur Korrektur der Presbyopie

Gestrichen:

  • Nr. 78 Kontaktlinsenimplantation (zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten) – siehe aber Abschnitt II Nr. 16

Abschnitt II:

Neu:

  • Nr. 16 Visusverbessernde operative Maßnahmen

 

Ärztliche Behandlung

Hygienemaßnahmen

Der Arzt/die Ärztin kann aufgrund aufwändiger Hygienemaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie je Sitzung analog Nr. 245 GOÄ berechnen.

Die Abrechnungsempfehlung gilt für die verschiedenen Zeiträume mit unterschiedlichem Faktor. Sie ist nur bei unmittelbarem, persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt anwendbar.
Wird die Analoggebühr nach Nr. 245 GOÄ berechnet, kann nicht zeitgleich ein erhöhter Hygieneaufwand durch ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes für die in der Sitzung erbrachten ärztlichen Leistungen berechnet werden.

 

Arzneimittel - Apothekenzuschlag für Botendienst

Apotheken können für im Wege des Botendienstes gelieferte Arzneimittel einen Zusatzbetrag berechnen.

ab 01.01.2021: 2,50 € zuzüglich Umsatzsteuer = 2,98 €

Der Betrag ist beihilfefähig, wenn es dem Beihilfeberechtigten aus Gründen der COVID-19-Pandemie nicht zumutbar ist, die Arzneimittel abzuholen.

 

Corona-Testungen

Diagnosetestung - sogenannter Abstrichtest (PCR)

Beihilfefähig:

  • im Rahmen einer ambulanten Krankenbehandlung: der Beihilfeberechtigte hat Symptome, die auf eine Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 deuten und begibt sich in ärztlicher Behandlung. Die dann vom Arzt/von der Ärztin veranlasste Testung ist in angemessenem Umfang beihilfefähig.
  • vor einer voll- oder teilstationären Aufnahme zu einer Krankenhausbehandlung

 

Nicht beihilfefähig:

  • der öffentliche Gesundheitsdienst  kann in bestimmten Fällen Testungen veranlassen, wenn keine Symptome auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 deuten. Diese Kriterien finden Sie in der "Verordnung zum Anspruch auf bestimmte Testungen für den Nachweis des Vorliegens einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2" vom 14.10.2020 - BAnz AT 14.10.2020 V 1. Diese Kosten werden auch für nicht in der GKV-Versicherte (z.B. privatversicherte Beihilfeberechtigte) aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds übernommen.
  • Testungen, die aus nicht medizinischen Gründen, wie z.B. zum Nachweis eines negativen Testergebnisses für Urlaubsreisen veranlasst werden.

 

Antikörper-Test

Nach derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft ist noch unklar, inwieweit ein Antikörpernachweis auf das Vorliegen einer möglichen Immunität deutet. Der Antikörpertest ist - mangels medizinischer Notwendigkeit - nicht beihilfefähig.

 

Heilbehandlungen

Hygienemaßnahmen

Heilbehandler können für zusätzlichen Aufwendungen für die Hygienemaßnahmen bis zu 1,50 € je Anwendung berechnen. Dies gilt für Behandlungen ab dem 05.05.2020 bis derzeit 31.12.2021.

Videotherapie

Die Therapeutin oder der Therapeut (nach § 4i Abs. 2 BVO) kann aktuell entscheiden, ob die verordnete Behandlung persönlich oder mit Zustimmung der Patientin/des Patienten im Rahmen einer telemedizinischen Leistung (Videobehandlung oder telefonische Beratungen) erfolgen soll.
Die Videobehandlungen sind nur im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Schlucktherapie ausschließlich bei Störungen des oralen Schluckaktes (SCZ), der Ergotherapie, der Ernährungstherapie (auch telefonisch möglich), der Bewegungstherapie, der Krankengymnastik (auch KG-Atemtherapie) und Krankengymnastik-Mukoviscidose als Einzelbehandlung grundsätzlich möglich.

 

Krankenhausbehandlung

Hygienemaßnahmen

Nach § 21 Abs. 6 KHG können zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V eine Pauschale in Höhe von 50 Euro  für Mehrkosten, insbesondere für Schutzausrüstungen, in Rechnung stellen.
Diese Regelung gilt für Behandlungen vom 01.04.2020 bis 30.06.2020.

Ab 01.07.2020 bis derzeit 31.12.2020 gelten 2 Pauschalen:
50 Euro bzw. 100 Euro für Patienten mit CoV-Infektion.
Der Zuschlag ist beihilfefähig.

Wird die Pauschale in Rechnung gestellt, sind nicht zeitgleich auch Aufwendungen für aufwändige ärztliche Hygienemaßnahmen bei den ärztlichen Leistungen abrechenbar.
 

Krankenhäuser erhalten im Zeitraum vom 01.01. - 31.03.2021 pauschal je voll- oder teilstationärer Behandlung von Patientinnen und Patienten 40 Euro (bzw. 80 Euro für Patientinnen und Patienten, bei denen im Zusammenhang mit der voll- oder teilstationären Behandlung eine Infektion mit dem Coronavirus
nachgewiesen wurde) für Mehrkosten, die auf Grund des Virus im Rahmen der Behandlung entstehen.

 

Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen

genehmigte, noch nicht angetretene Maßnahmen

Bei
- stationären Rehabilitaionsmaßnahmen
- stationären Müttergenesungskuren oder Mutter-Vater-Kind Kuren oder
- ambulanten Kur- und Rebabiltitationsmaßnahmen

für die bereits die Anerkennung der Beihilfefähigkeit aufgrund eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens ausgesprochen wurde, die aber aufgrund der Corona-Epidemie nicht innerhalb von sechs Monaten nach der Anerkennung angetreten werden können, wird von der Anwendung der Frist und einer erneuten Begutachtung abgesehen. Die insoweit erfolgten Bewilligungen seitens der Beihilfestellen behalten ihre Gültigkeit bis Ende dieses Jahres.

 

noch nicht genehmigte Maßnahmen (Voranerkennung)

Die Entscheidung über einen noch nicht beschiedenen Antrag zur Durchführung einer Kur- und Rehabilitaionsmaßnahmen wird - Ihr Einverständis unterstellend - ausgesetzt, bis die Einrichtungen ihren Betrieb wieder aufnehmen.

 

coronabedingt abgebrochenene Maßnahmen

Soweit eine Maßnahme aufgrund der Corona-Epidemie vorzeitig abgebrochen werden musste, kann zu den entstandenen Aufwendungen im Rahmen der ausgesprochenen Bewilligung eine Beihilfe gezahlt werden (z.B. 60 Euro Zuschuss für jeden stattgefundenen Kurtag), ohne dass die ordnungsgemäße Durchführung der Maßnahme durch Vorlage eines Schlussberichtes oder in anderer geeigneter Weise nachgewiesen wurde.
Die Maßnahme kann ohne erneute Prüfung vollumfänglich nachgeholt werden, wenn der Abbruch vor der Hälfte des bewilligten Zeitraumes erfolgt ist. Hierbei werden auch die Fahrtkosten ein zweites Mal übernommen.

Hygiene-Mehraufwendungen von Rehabilitationseinrichtungen
(Zeitraum der Maßnahmen vom 01.09. - 31.03.2021)

8,00 €/Leistungstag bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Aufnahme- und Entlassungstag werden als ein Leistungstag gewertet
6,00 €/Leistungstag bei ambulanten Rehabiltiationsmaßnahmen
maximal der doppelte Zuschlag, wenn der Beihilfeberechtigte von einer oder mehreren Personen genehmigt begleitet wird.

 

Psychotherapie

Videotherapie

Für psychotherapeutische Leistungen zur Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung gemäß den Nummern 801, 807, 808, 860, 885 GOÄ ist als Abrechnungsvoraussetzung grundsätzlich der unmittelbare persönliche Kontakt zwischen Arzt und Patient erforderlich; Abweichungen von diesem Grundsatz sind, sofern es sich aus Umständen im Rahmen der COVID-19-Pandemie ergibt, befristet für besondere Ausnahmefälle und unter besonderer Beachtung der berufsrechtlichen Sorgfaltspflichten zulässig. Die einzelnen Leistungen sind über die jeweilige Gebührenposition berechnungsfähig.

Für psychotherapeutische Leistungen gemäß den Nummern 804, 806, 817, 846, 849, 861, 863, 870, 886 GOÄ gilt als Abrechnungsvoraussetzung grundsätzlich der unmittelbare Kontakt zwischen Arzt und Patient. Der unmittelbare Kontakt zwischen Arzt und Patient ist befristet nicht erforderlich, sofern es sich aus Umständen im Rahmen der COVID-19-Pandemie ergibt. In diesen Fällen kann der Kontakt auch per Videoübertragung (z. B. Videosprechstunde) erfolgen. Die einzelnen Leistungen sind über die jeweilige Gebührenposition berechnungsfähig.

 

Zahnärztliche Behandlung

Hygienemaßnahmen

Zahnarztpraxen können für jede Sitzung zur Abgeltung der aufgrund der COVID-19-Pandemie deutlich erhöhten Kosten für Hygienemaßnahmen eine Pauschale in Höhe von 14,23 € (bis 30.09.2020) bzw. 6,19 € (01.10. - 31.12.2020) in Rechnung stellen. Auf der Rechnung ist die GOZ-Ziffer mit der Erläuterung „3010 analog – erhöhter Hygieneaufwand“ zu versehen. Dementsprechend kann ein erhöhter Hygieneaufwand dann jedoch nicht zeitgleich ein Kriterium bei der Faktorsteigerung nach § 5 Abs. 2 GOZ darstellen. Der Beschluss ist am 09.04.2020 in Kraft getreten und gilt zunächst befristet bis zum 31.12.2021.

Stand 10/2021

Allgemeine Informationen A - Z

Die Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen richtet sich nach § 4 Absatz 1 Nr. 1 Satz 3 BVO NRW, §§ 4 a bis 4 e BVO NRW sowie der Anlage 1 zur Beihilfeverordnung NRW.

Hiernach sind psychotherapeutische Leistungen (außer die der psychosomatischen Grundversorgung) nur nach vorheriger Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle beihilfefähig.

Die Antragsunterlagen erhalten Sie auf telefonische oder schriftliche Anforderung bei Ihrer Beihilfestelle, sie sind nicht im Internet veröffentlicht, da sie aus datenschutzrechtlichen Gründen mit einem Pseudonymisierungscode zu versehen sind. Nach Abschluss Antragsverfahrens werden Sie entsprechend informiert.

 

Lediglich probatorische Sitzungen in folgendem Umfang sind von der vorherigen Anerkennung ausgeschlossen:

  • analytische Psychotherapie: 8 Sitzungen,
  • tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie: 5 Sitzungen,
  • Verhaltenstherapie: 5 Sitzungen.

 

Aufwendungen für eine ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung sind bis zur beihilferechtlichen Entscheidung über die Durchführung einer Therapie bereits beihilfefähig, wenn folgende drei Voraussetzungen erfüllt sind

1.         ein akuter Behandlungsbedarf in einer probatorischen Sitzung festgestellt wird,

2.         ein Gutachterverfahren bei der Beihilfestelle mit vollständigen Antragsunterlagen beantragt worden ist und

3.         die Akutbehandlung als Einzeltherapie, gegebenenfalls auch unter Einbeziehung von Bezugspersonen, in Einheiten von mindestens 25 Minuten je Krankheitsfall durchgeführt wird.

 

Nicht beihilfefähig sind:

  • Familientherapie,
  • funktionelle Entspannung nach Marianne Fuchs,
  • Gesprächspsychotherapie (z. B. nach Rogers),
  • Gestaltungstherapie,
  • körperbezogene Therapie,
  • konzentrative Bewegungstherapie,
  • Logotherapie,
  • Musiktherapie,
  • Heileurhytmie,
  • Psychodrama,
  • respiratorisches Biofeedback,
  • Transaktionsanalyse.

 

Des Weiteren gehören Behandlungen, die zur schulischen, beruflichen, sozialen Anpassung oder Förderung bestimmt sind, nicht zu den beihilferechtlich erstattungsfähig psychotherapeutischen Leistungen.

 

Dies gilt auch für Maßnahmen der Erziehungs-, Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung, für heilpädagogische und ähnliche Maßnahmen sowie für psychologische Maßnahmen, die der Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte dienen.

 

Ebenfalls nicht beihilfefähig sind Psychotherapeutische Behandlungen durch Heilpraktikerinnen oder Heilpraktiker.

Behandlungen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung bedürfen nicht der vorherigen Anerkennung.

Die psychosomatische Grundversorgung umfasst verbale Interventionen im Rahmen der Nummer 849 der GOÄ oder die Anwendung übender und suggestiver Verfahren nach den Nummern 845 bis 847 GOÄ (autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose).

Aufwendungen für Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung sind nur dann beihilfefähig, wenn bei einer entsprechenden Indikation die Behandlung der Besserung oder der Heilung einer Krankheit dient und deren Dauer je Krankheitsfall die folgenden Stundenzahlen nicht überschreitet:

  • 1. bei verbaler Intervention als Einzelbehandlung für bis zu 25 Sitzungen, sowohl über einen kürzeren Zeitraum als auch im Verlauf chronischer Erkrankungen über einen längeren Zeitraum in niederfrequenter Form,
  • 2. bei autogenem Training und Jacobsonsche Relaxationstherapie als Einzel- oder Gruppenbehandlung für bis zu 12 Sitzungen; eine Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung ist hierbei möglich, sowie
  • 3. bei Hypnose als Einzelbehandlung für bis zu 12 Sitzungen.

Leistungen nach Nummer 1 dürfen in derselben Sitzung nicht mit denen nach den Nummern 2 und 3 kombiniert werden.

Neben den Aufwendungen für eine verbale Intervention im Rahmen der Nummer 849 GOÄ sind Aufwendungen für körperbezogene Leistungen des Arztes beihilfefähig.

Eine verbale Intervention kann nicht mit übenden und suggestiven Verfahren in derselben Sitzung durchgeführt werden. Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie und Hypnose können während eines Krankheitsfalles nicht nebeneinander durchgeführt werden.

Grundsätzlich beihilfefähig sind verschreibungspflichtige Arzneimittel, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien von der Verordnung ausgeschlossen sind (z.B. Arzneimittel bei geringfügigen Erkältungskrankheiten, Schmerzmittel bei geringfügigen Erkrankungen usw.).

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel einschließlich nicht verschreibungspflichtiger homöopathischer und anthroposophischer Arzneimittel sind dagegen vom Grundsatz her nicht beihilfefähig.

Beihilfefähig sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel regelmäßig nur dann, wenn sie

  1. apothekenpflichtig sind und
  2. begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln eingesetzt werden (Begleitmedikation) oder
  3. zur Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen, die durch den bestimmungsgemäßen Gebrauch verschreibungspflichtiger Arzneimittel aufgetreten sind, eingesetzt werden oder
  4. bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder sich in der klinischen Erprobung befinden (kann auch für verschreibungspflichtige Arzneimittel gelten, die nach den Arzneimittelrichtlinien von der Verordnung ausgeschlossen sind);bei diesen schwerwiegenden Erkrankungen können Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie beihilfefähig sein, sofern die Anwendungen dieser Arzneimittel für die vorgenannten Indikationsgebiete als wissenschaftlich anerkannt gilt und die Ärztin oder der Arzt bzw. die Heilpraktikerin oder der Heilpraktiker dies mit der Verordnung bestätigt; bei der Behandlung mit diesen Arzneimitteln ist ausschließlich auf die Diagnose abzustellen; oder
  5. unter der Voraussetzung verordnet werden, dass zuvor allgemeine nicht medikamentöse Maßnahmen genutzt wurden, hierdurch aber das Behandlungsziel nicht erreicht werden konnte und eine Behandlung mit diesen Arzneimitteln zusätzlich zwingend erforderlich ist.

Grundsätzlich von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind wie bisher

  • Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. Nahrungsergänzungsmittel),
  • bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (z.B. Anti-Aging-Mittel, Appetitzügler, Haarwuchsmittel usw.)
  • Mittel, die mit den Begriffen „Traditionell angewendet“ zur Stärkung oder Kräftigung, zur Besserung des Befindens, zur Unterstützung der Organfunktion, zur Vorbeugung oder als mild wirkendes Arzneimittel in den Verkehr gebracht werden.

Für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind Aufwendungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien von der Verordnung ausgeschlossen sind, und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich beihilfefähig. Ausnahmen gelten aber auch für diesen Personenkreis für die Güter des täglichen Bedarfs und Arzneimittel, bei deren Anwendung die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, und Mittel, die mit den Begriffen „Traditionell angewendet“ in den Verkehr gebracht werden (s.o.).

Wichtig!

Da aus den Arzneimittelverordnungen in der Regel nicht ersichtlich ist, ob es sich um ein beihilfefähiges Arzneimittel im oben dargestellten Sinn handelt, ist es insbesondere bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel unbedingt erforderlich, dass die/der verordnende Ärztin/Arzt oder Heilpraktiker/in auf der Verordnung oder ergänzend auf einem gesonderten Papier die Diagnose angibt. Sofern Sie mit der Beantragung der Beihilfe solange warten wollen, reicht es auch, wenn Sie das Rezept zusammen mit der entsprechenden ärztlichen Rechnung einreichen. Wichtig ist, dass die in der Rechnung angegebene Diagnose dem Rezept zuzuordnen ist. Das ist leider nicht der Fall, wenn mehrere Diagnosen aufgeführt sind.

Im Zweifel sollten Sie bei Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt schon bei der Verordnung fragen, ob sie / er das Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen dürfe. Wenn diese Frage mit NEIN beantwortet wird, können Sie davon ausgehen, dass es sich um ein „nicht beihilfefähiges Arzneimittel“ handelt.

Eine dringende Bitte:

Sehen Sie bitte nach Möglichkeit von telefonischen Rückfragen zur Beihilfefähigkeit von Arzneimittel ab und legen Sie die erforderlichen Bescheinigungen und Erläuterungen (s.o.) ausschließlich mit Ihren Beihilfeanträgen vor, damit Ihre Beihilfeanträge so zeitnah wie möglich bearbeitet und weiterer Schriftverkehr und Rückfragen vermieden werden können.

Nach § 75 Abs. 3 Landesbeamtengesetz sowie nach § 3 Abs. 1 Beihilfenverordnung – BVO NRW – sind die notwendigen Aufwendungen medizinischer Behandlungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Damit stellt sich die Frage, was sind bei ärztlichen Behandlungen „angemessene Aufwendungen“?

1.
Nach der ständigen Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte ergibt sich dies aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte - kurz GOÄ bzw. GOZ genannt. In diesen Gebührenordnungen sind in einem Gebührenverzeichnis detailliert und umfassend fast alle ärztlichen Leistungen aufgeführt. Grundsätzlich werden medizinische Leistungen nach diesen Gebührenordnungen abgerechnet. Es sei denn,  mit dem Patienten ist ausdrücklich eine abweichende Vereinbarung oder eine freie Honorarvereinbarung getroffen worden. Neben dem detaillierten Gebührenverzeichnis für die einzelne medizinische Leistung ist nach § 5 beider Gebührenordnungen ein sog. Gebührenrahmen vorgegeben, wonach  die Berechnung der einzelnen Gebühr vom 1 bis 3,5 - fachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen (einfachen) Gebührensatzes variieren kann. Im Rahmen dieses Gebührenrahmens sind die medizinischen Leistungen unter Berücksichtigung
der Schwierigkeit der einzelnen Leistung,
des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung
sowie der Umstände bei der Ausführung

nach „billigem Ermessen“ zu bestimmen. Die Gebührenordnungen sehen jedoch in § 5 eine wichtige Einschränkung vor: Ärztliche Leistungen dürfen in der Regel  nur mit einer Gebühr zwischen dem 1 - und dem 2,3 -fachen des Gebührensatzes berechnet werden. Der 2,3 - fache Wert des Gebührensatzes  wird als Schwellenwert bezeichnet.

Ein Überschreiten des Schwellenwerts ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der oben genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 ist schriftlich zu begründen. Hierbei hat sich die Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes ausschließlich aus den bereits  oben aufgeführten Bemessungskriterien zu ergeben.

In welchen Fällen der Schwellenwert des 2,3fachen Gebührensatzes überschritten werden darf, wird von Ärzten nicht selten weiter ausgelegt, als es die rechtlichen Rahmenbedingungen für eine Anerkennung zulassen. Zu diesem Problem existiert eine umfangreiche Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte, die zu einer – wie Juristen es nennen – gefestigten Rechtssprechung geführt hat.

Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 -  zur Frage, wann Besonderheiten vorliegen, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, ausgeführt:

„Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien im Sinne des zweiten Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Sie hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschriften den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung, hier die ambulante Durchführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Operation, als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.“

Ein erhöhter Aufwand allein kann somit zwar dazu führen, dass der Arzt berechtigterweise bis an die Grenze des 2,3 - fachen Satzes berechnen  darf, rechtfertigt jedoch noch keine Überschreitung des Schwellenwertes. Der Faktor 2,3 gibt nicht das Normalmaß bzw. den Durchschnitt vor, sondern die Gebührenordnung setzt auch unterhalb des Schwellenwertes lediglich einen Rahmen, von ganz einfachen über durchschnittlichen bis hin zu schwierigen und verstärkt schwierigen Fällen (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover vom 07.12.2009 – 13 A 2981/09). Erst für verstärkend schwierige Fälle darf der Faktor 2,3 angesetzt werden.

Liegt der Aufwand über dem Durchschnitt, so rechtfertigt dies einen Ansatz bis zum Faktor 2,3, des Schwellenwertes.

Eine Überschreitung dieses Schwellenwertes jedoch ist außergewöhnlichen Einzelfällen vorbehalten, die von der Masse der Behandlungsfälle abweichen. (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover, a.a.O.). Aus der Begründung der medizinischen Leistung  muss erkennbar sein, warum ein besonderer atypischer Behandlungsaufwand erforderlich war und worin dieser bestand. Die bloße Angabe von allgemeinen Begründungen, wie „besonders schwierig“ oder „besonders zeitaufwendig“ reicht nach der Rechtsprechung nicht aus. Für die Anerkennung eines über dem Schwellenwert liegenden Steigerungssatzes ist es erforderlich, dass der Arzt darlegt, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt. Z.B. „übliche Behandlungszeit 10 Minuten, im vorliegenden Einzelfall wegen …… 30 Minuten (vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 17.12.2002 – 26 K 6858/01 – und 26 K 184/02 -).

 

2.
Darüber hinaus hat das Finanzministerium des Landes Nordrhein-Westfalen weitere Voraussetzungen für eine beihilferechtliche Anerkennung mit der Anlage 7 der BVO und Runderlass  v. 10.12.1997- B 2100 - 3.1.6 - IV A 4 -I geregelt. Im Einzelfall kann es daher vorkommen, dass Leistungen durch private Krankenversicherungen anerkannt werden, beihilferechtlich jedoch nicht anerkennungsfähig sind. Es heißt dort „Das Überschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der … aufgeführten Bemessungskriterien grundsätzlich nur solche Besonderheiten, die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien). Besonderheiten im Bereich des Arztes, z.B. seine besondere Qualifikation, der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der Leistungserbringung oder besondere Verfahrenstechniken … scheiden als Gründe zur Rechtfertigung einer Überschreitung des Schwellenwertes grundsätzlich aus.“

Mithin ist festzuhalten, dass medizinische Leistungen bis zum sog. Schwellenwert, also dem 2,3 fachen Gebührensatz, ohne eine weitere Begründung berechnet werden können. Soll eine medizinische Leistung mit einer Gebühr über dem 2,3 -fachen Schwellenwert berechnet werden, so müssen medizinische Leistungen erbracht worden sein, die über einen „verstärkt schwierigen Fall“ hinausgehen. In diesem Fall ist die ärztliche Leistung anhand der oben genannten Kriterien zu begründen.

Die Begrenzung auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen hat daher zur Folge, dass nicht alles, was heute auf dem medizinischen Sektor möglich und machbar ist, auch beihilfefähig ist.  Im Zweifelsfall richten Sie daher bitte vorab eine Anfrage an Ihre Beihilfefestsetzungsstelle!

Der Bemessungssatz ist ein Prozentsatz zu dem die Beihilfe ausbezahlt wird. Er richtet sich nach den persönlichen Verhältnissen.

Die Bemessungssätze betragen für Aufwendungen, die entstanden sind für:

  • Beihilfeberechtigte ohne bzw. mit 1 berücksichtigungsfähigem Kind 50 %
  • Beihilfeberechtigte mit 2 oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 %
  • Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält nur ein Elternteil 70% Beihilfe, der andere Elternteil 50%. Bei mehreren Beihilfeberechtigten (unabhängig davon, nach welchen Beihilfevorschriften – Bundes- oder Landesrecht – ein Beihilfeanspruch besteht) erhält nur noch die- oder derjenige den erhöhten Bemessungssatz, die oder der die entsprechenden Kinderanteile im Familienzuschlag erhält. Bei Beihilfeberechtigen, die nach dem bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Recht einen von ihnen zum Erhalt des erhöhten Bemessungssatzes bestimmt haben, gilt diese Bestimmung jedoch bis auf Widerruf eines der Beteiligten fort.
  • Versorgungsempfänger (auch Witwen) 70 % Beihilfe
  • Ehegatten, soweit berücksichtigungsfähig (Einkünfte <18.000 € im Kalenderjahr vor der Antragstellung) 70 %
  • Kinder, soweit berücksichtigungsfähig 80 % (Voraussetzung ist ein Anspruch auf Kindergeld oder Anspruch auf Berücksichtigung im Familienzuschlag nach dem Landesbesoldungsgesetz (LBesG NRW).)

Der Beihilfebemessungssatz richtet sich nach den Verhältnissen zum Zeitpunkt des Entstehens (Behandlungsdatum/Kaufdatum) der Aufwendungen.

Brillen und Kontaktlinsen sind Hilfsmittel im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 10 Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) und unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig.

Die Beihilfe unterscheidet bei der Beschaffung einer Sehhilfe die

  • Erstbeschaffung
  • Ersatzbeschaffung wegen einer Sehschärfenänderung
  • Ersatzbeschaffung nach Ablauf einer bestimmten Frist.

Die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen) muss ärztlich verordnet worden sein. Danach entstehende Aufwendungen für die Ersatzbeschaffungen einer Brille oder von Kontaktlinsen sind ohne weitere ärztliche Verordnung beihilfefähig. Im Rahmen einer Ersatzbeschaffung besteht auch ein Wahlrecht, ob eine Brille oder Kontaktlinsen beschafft werden. Bei einem Wechsel der Versorgungsart im Rahmen einer Ersatzbeschaffung ist ebenfalls keine ärztliche Verordnung erforderlich. Veränderungen gegenüber der ursprünglich verordneten Brillenausführung – wie z.B. Tönung oder Prismengläser – bedürfen jedoch immer einer ärztlichen Verordnung.

Für alle notwendigen Beschaffungen gilt:

  • Die Sehschärfenbestimmung kann durch einen Optiker vorgenommen werden. Die Kosten sind bis zu 13 € beihilfefähig
  • Aufwendungen für ein Brillengestell sind bis zu 70 € beihilfefähig
  • Einschleifkosten der Gläser sind bis 25 € pro Glas beihilfefähig
  • Mehraufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig.

Erstbeschaffung

Die Aufwendungen für die Beschaffung der Gläser sind im angemessenen Umfang beihilfefähig.

Als angemessene Kosten für eine Erstbeschaffung von Kontaktlinsen gelten Aufwendungen von 170 € je Auge.

Ersatzbeschaffung wegen einer Sehschärfenänderung

Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, erst ab einer Änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien beihilfefähig.

Bei der Beurteilung, ob eine Sehschärfenänderung um 0,5 Dioptrien vorliegt, können nur die Werte von Brillengläsern mit Brillengläsern und die Werte von Kontaktlinsen mit Kontaktlinsen verglichen werden.

Die Aufwendungen für die Gläser im Rahmen einer Ersatzbeschaffung sind im angemessenen Umfang beihilfefähig. Bei der Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen gelten auch hier die Aufwendungen von 170 € je Auge als angemessen.

Ersatzbeschaffung nach Ablauf der Frist

Bei gleichbleibender Sehschärfe, bzw. einer Änderung der Sehschärfe unter 0,5 Dioptrien sind folgende Beträge beihilfefähig:

Bei Brillen 3 Jahre nach der Erstbeschaffung bzw. letzten Beschaffung:

  • Brillengläser bis 5,75 Dioptrien bis zu 220 €, ab 6 Dioptrien bis zu 250 € je Brillenglas,
  • bis zu 70 € für das Gestell,
  • Einschleifkosten bis 25 €/Glas.

Bei Kontaktlinsen 2 Jahre nach der Erstbeschaffung bzw. letzten Beschaffung

  • bis zu einem Höchstbetrag von 170 € je Auge.

Aufwendungen für die Refraktionsbestimmung beim Optiker sind jeweils bis zu 13 € beihilfefähig.

Zu Sportbrillen können mit Ausnahme bei Schülern, die diese Brillen während des Schulsports tragen müssen, keine Beihilfen gewährt werden.

Für Kontaktlinsen, die ausschließlich durch eine berufliche Tätigkeit erforderlich werden (z. B. Sportlehrer), ist eine Beihilfengewährung ausgeschlossen.

Reinigungs- und Pflegemittel für Haftschalen sind von der Beihilfefähigkeit ausgenommen. Beihilfefähig ist jedoch die Benetzungsflüssigkeit (Betriebsmittel) für solche Haftschalen, die beihilfenrechtlich als notwendig angesehen werden, soweit die Aufwendungen 100 € im Kalenderjahr übersteigen.

Gesundheits- und Präventionskurse ab 01.01.2020

Aufwendungen für die Teilnahme an bis zu zwei Gesundheits- oder Präventionskursen sind nach folgenden Vorgaben beihilfefähig.

Je Kalenderjahr wird zu den Aufwendungen für die Teilnahme an bis zu zwei Gesundheits- oder Präventionskursen ein Zuschuss von bis zu 75 Euro je Kurs gezahlt.
Der Kurs muss von den gesetzlichen Krankenkassen als förderwürdig anerkannt sein. Dies ist durch eine Bescheinigung des Kursveranstalters nachzuweisen.

Die Gesundheits- oder Präventionskurse sind folgenden Bereichen zuzuordnen:

 

  • Bewegungsgewohnheiten (z.B. Rückenschule, Pilates)
  • Ernährung (z.B. Ernährungskurse)
  • Stressmanagement (z.B. Autogenes Training, Yoga) und
  • Suchtmittelkonsum (z.B. Kurse zur Raucherentwöhnung).

Die Teilnahme an mindesten 80 Prozent der Kurseinheiten ist durch eine Bescheinigung des Kursveranstalters nachzuweisen.

Der Zuschuss wird nicht gezahlt, wenn der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Angehörige als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung dem Grunde nach einen Anspruch auf Leistungen im Sinne des § 20 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder vergleichbare freiwillige Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hat.

Bietet ein Dienstherr im Rahmen seines Betrieblichen Gesundheitsmanagements vergleichbare Gesundheits- und Präventionskurse an, kann dem privat versicherten Beihilfeberechtigten auf Antrag je Kalenderjahr für zwei Kurse ein Zuschuss von bis zu 75 Euro je Kurs gezahlt werden.

Insgesamt gilt:
Der Zuschuss ist auf zweimal 75 Euro je Kalenderjahr begrenzt.
Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Kurs beendet wurde.

Dies gilt für Kurse, die nach dem 31.12.2019 begonnen haben.

Heilpraktikerinnen sind Heilkundige, die auch ohne als Ärztinnen bestellt zu sein, die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde erhalten haben.

 

Angemessenheit der Aufwendungen

Aufwendungen für die Behandlung durch eine Heilpraktikerin können nur nach dem „Beihilferechtlichen Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktikerleistungen“ als beihilfefähig anerkannt werden. Das Gebührenverzeichnis finden Sie unter dem Link „Rechtsgrundlagen“.

Gebühren, die über diese Höchstbeträge hinausgehen sind nicht beihilfefähig.

Nicht beihilfefähig

Alternativmedizinische oder homöopathische Behandlungen sind nur in dem von der Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) vorgegebenen Rahmen beihilfefähig. Psychotherapeutische Behandlungen, die von Heilpraktikerinnen durchgeführt werden, sind nicht beihilfefähig.

Es wird darauf hingewiesen, dass Heilpraktikerinnen berufsrechtlich keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel verordnen dürfen, diese Aufwendungen sind somit auch nicht beihilfefähig.  

Pflichtversicherte Bedienstete können zu den Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen keine Beihilfe erhalten.

Hilfsmittel müssen von einem Arzt/Ärztin vor der Beschaffung schriftlich verordnet werden.

Hilfsmittel, die in der Anlage 3 zur BVO NRW und in den Hilfsmittelverzeichnissen der Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung aufgelistet sind, sind bei medizinischer Notwendigkeit in angemessener Höhe beihilfefähig. Nur bei Hilfsmitteln, die dort nicht aufgeführt sind, ist künftig noch eine Voranerkennung bei Anschaffungskosten von mehr als

  • 1 000 Euro durch die Beihilfestelle
  • 10 000 Euro zusätzlich durch das Ministerium der Finanzen notwendig (§ 4 Absatz 1 BVO NRW).

Zu folgenden Hilfsmitteln hat der Finanzminister zu den Anschaffungskosten beihilfefähige Höchstbeträge festgelegt:

  • Blutdruckmessgerät 50 €
  • Hörhilfen 1.500 € je Ohr
  • Perücke 1.200 € (Aufwendungen bis 31.12.19: 800 €), für Kinder bis zum 14. Lebensjahr 800 €
  • Blutzuckerteststreifen (Glucose-Teststreifen) 0,70 € je Teststreifen

 

Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln gehören Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden oder die einen Gegenstand der allgemeinen Lebenshaltung ersetzen können (z. B. Bandscheibenmatratzen, Gesundheitsstrümpfe, Gesundheitsschuhe, Heizkissen, Fieberthermometer, Waagen, Bestrahlungslampen, Luftreinigungsgeräte, Rheumadecken, Rheumaunterwäsche, Wärmeflaschen, oder Matratzen u. ä.).

Die Aufwendungen für Anschaffung und Reparatur von Hilfsmitteln sind unter dem Grundsatz der medizinischen Notwendigkeit in angemessener Höhe beihilfefähig. Von den Betriebskosten (zum Beispiel Batterien für Hörgeräte einschließlich Ladegeräte) und Pflege der Hilfsmittel (zum Beispiel Pflege- und Reinigungsmittel für Kontaktlinsen) ist bei Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nur der 100 € im Kalenderjahr übersteigende Betrag beihilfefähig. Mietgebühren für Hilfsmittel sind beihilfefähig, soweit die Kosten nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind.

Seit 01.01.2020 gibt es eine Änderung in der BVO NRW, wer berechtigt ist, Anträge auf Beihilfe zu den krankheitsbedingten Aufwendungen für die Kinder zu stellen.

Die nach Anwendung des § 12 Absatz 7 verbleibende Beihilfe wird je Kalenderjahr, in dem beihilfefähige Aufwendungen in Rechnung gestellt sind, um nachfolgend genannte Pauschale gekürzt:

Stufe

 Besoldungsgruppe

Betrag

1

A 7 bis A 11

150 Euro

2

A 12 bis A 15, B 1, C 1, C 2, H 1 bis H 3, R 1,W 1, W 2

300 Euro

3

A 16, B 2, B 3, C 3, H 4, H 5, R 2, R 3, W 3

450 Euro

4

B 4 bis B 7, C 4, R 4 bis R 7

600 Euro

5

Höhere Besoldungsgruppen

750 Euro

Maßgeblich für die Bestimmung der Höhe der Kostendämpfungspauschale des Kalenderjahrs sind die Beschäftigungs- und Familienverhältnisse bei der erstmaligen Antragstellung in einem Kalenderjahr, in dem der Antrag bei der Beihilfefestsetzungsstelle eingeht. Das bedeutet, dass die Kostendämpfungspauschale beim ersten Antrag des Kalenderjahres festgesetzt wird. Auch wenn sich die Beschäftigungs- und Familienverhältnisse während des Jahres ändern, bleibt die Kostendämpfungspauschale für dieses Kalenderjahr unverändert. Dies gilt auch für die Kostendämpfungspauschale vergangener Jahre, soweit in diesen kein Beihilfantrag gestellt wurde.

Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigung im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert.

Auch bei privat versicherten Angestellten, die noch Beihilfen erhalten können, muss die Kostendämpfungspauschale in Abzug gebracht werden.

Bei Waisen, bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst sowie bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, entfällt die Kostendämpfungspauschale.
Dies gilt auch bei Aufwendungen, welche im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen oder bei Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit entstehen.

Die Kostendämpfungspauschale vermindert sich um 60 € für jedes berücksichtigungsfähige Kind

Was sind Beihilfen?

Beihilfen sind Kostenbeteiligungen des Dienstherrn an Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen, in Fällen des nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs und einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation. Beihilfen beruhen auf der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nach dem Landesbeamtengesetz Nordrhein-Westfalen (LBG NRW).

Die Vorschriften über die Gewährung von Beihilfen (BVO NRW) sind nach Auffassung des Dienstherrn die angemessene Festlegung und Konkretisierung der Fürsorgepflicht. Beihilfefähig sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen für

  • den Beihilfeberechtigten,
  • seinen nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten und
  • seine nicht selbst beihilfeberechtigten, im Familienzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz berücksichtigte oder berücksichtigungsfähige Kinder.

Die Beihilfe wird begrenzt auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen. Das hat zur Folge:

nicht alles, was heute  medizinisch sinnvoll ist oder angeboten wird, ist auch beihilfefähig.

 

Wann beginnt und wann endet der Anspruch auf Beihilfe?

Mit Beginn der Ausbildung zum Beamten im Dienst des Landes Nordrhein-Westfalen werden Sie zum Lehramtsanwärter bzw. zum Studienreferendar ernannt und in das Beamtenverhältnis auf Widerruf berufen.

Durch diese – für die Dauer Ihrer Ausbildung befristete – Berufung in das Beamtenverhältnis, sind Sie (§ 1 Absatz 1 Nr. 1 BVO) ab dem Tag Ihrer Ernennung -  Aushändigung der Ernennungsurkunde - eine beihilfeberechtigte Person und können für krankheitsbedingte Aufwendungen eine Beihilfe beantragen.

Den Status einer beihilfeberechtigten Person verlieren Sie automatisch mit dem Tag der Beendigung Ihres Beamtenverhältnisses, d. h. mit der Bekanntgabe des Prüfungsergebnisses und Aushändigung bzw. Zustellung des Zeugnisses der II. Staatsprüfung.

Aufwendungen, die nach Beendigung Ihres Beamtenverhältnisses entstehen, sind nicht mehr beihilfefähig! Ausschlaggebend ist der Tag des Entstehens der Aufwendung (z.B. Behandlungstag), nicht das Rechnungsdatum.

 

Wie beantrage ich eine Beihilfe und was muss ich dabei beachten?

Beihilfen können nur auf schriftlichen oder elektronischen Antrag (mittels der Beihilfe NRW App) des Beihilfeberechtigten gezahlt werden. Soll eine andere Person berechtigt sein, Beihilfeanträge zu stellen, so ist hierüber eine Vollmacht vorzulegen.

Für den schriftlichen Weg stehen folgende Antragsformulare zur Verfügung:

  • Antrag auf Zahlung einer Beihilfe – der sogenannte Langantrag
  • Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe

sowie die

  • Anlage Pflege.

Formulare finden Sie im Internet unter www.beihilfe.nrw.de oder Sie erhalten diese auch in den Sekretariaten der Studienseminare.

 

Ihr erster Antrag oder Änderungen Ihrer persönlichen Verhältnisse oder Bankdaten:

Nutzen Sie unbedingt das Formular „Antrag auf Zahlung einer Beihilfe“ (Langantrag)!

Die Vorlage von Originalbelegen ist nicht erforderlich. Da die Belege nicht mehr zurückgeschickt werden, sollten Kopien bzw. Durchschriften vorgelegt werden. Bitte kopieren Sie jede Seite eines Belegs einzeln auf eine Seite. Auch bei Rezepten/Verordnungen kopieren Sie bitte die Vorderseite und gegebenenfalls die Rückseite  getrennt auf ein Blatt.

Für alle Folgeanträge, wenn keine der oben genannten Änderungen eingetreten ist,  reicht es, den „Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe“  oder den  elektronischem Weg über die Beihilfe NRW App zu nutzen.

Die Beihilfe NRW App ist frei über den App Store sowie den Google Play Store verfügbar.

Bitte beachten Sie, wenn Sie Beihilfe beantragen, die folgenden Punkte, um Verzögerungen bei der Bearbeitung des Antrages, u. a. aufgrund unvollständiger Angaben, zu vermeiden:

  • Die Antragsformulare sind immer vollständig auszufüllen und eigenhändig zu unterschreiben.
  • Bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung des Versicherungsschutzes (nicht bei Beitragsänderungen) ist dem Antrag eine Kopie des Versicherungsnachweises (Versicherungsschein oder Quotenbescheinigung) der privaten Krankenversicherung beizufügen, aus dem hervorgeht, zu welchem Prozentsatz und ab welchem Datum der Beihilfeberechtigte bzw. die berücksichtigungsfähigen Angehörigen privat versichert sind.

Hinweise zum Antragsvordruck:

Adresse

Die Adresse in den Antragsformularen ist mit der Adresse der Zentralen Scanstelle Beihilfe Detmold vorbelegt. Die Scanstelle ist eine technische Einrichtung und keine Beihilfestelle.
Dort werden die Anträge digitalisiert und dann an die zuständigen Beihilfestellen in den Bezirksregierungen Arnsberg, Detmold, Düsseldorf, Köln und Münster elektronisch weitergeleitet.

Und auch nur die Beihilfestelle in der für Sie zuständigen Bezirksregierung kann Ihnen Auskünfte geben. 

Personal-/Beihilfenummer

Die Personalnummer wird vom Landesamt für Besoldung und Versorgung des Landes Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) vergeben. Bitte beachten Sie Ihre Besoldungsmitteilung.

Die Beihilfenummer wird Ihnen bei Ihrer ersten Antragstellung mit dem ersten Beihilfefestsetzungsbescheid mitgeteilt.

Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist Ihre Personalnummer der Beihilfestelle unbekannt.

Dienststelle

Die Dienststelle ist bei Lehramtsanwärtern und Studienreferendaren das Studienseminar.

Punkt 2 des Langantrages

Berücksichtigungsfähige Kinder sind im Antrag anzugeben, auch wenn für diese keine Aufwendungen geltend gemacht werden.

Punkt 10 des Langantrages

Ein Zuschuss für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung nach § 9 Absatz 1 BVO in Höhe von 170 € kann in Geburtsfällen und bei Adoptionen durch Vorlage einer geeigneten Bescheinigung (z. B. Kopie der Geburtsurkunde) beantragt werden.

Denken Sie daran, den schriftlichen Antrag eigenhändig zu unterschreiben!

 

Versicherungsbescheinigung (Quotenbescheinigung)

Zur richtigen Berechnung Ihrer Beihilfe im Einzelfall benötigt die Beihilfestelle eine Versicherungsbescheinigung aus der hervorgeht, zu welchem Prozentsatz bzw. Bemessungssatz der Beihilfeberechtigte und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bei einer privaten Krankenversicherung seit wann Restkostenversichert sind. Bitte diese Bescheinigung mit dem ersten Antrag auf Beihilfeerstattung vorlegen.

 

Beachten Sie: Beihilfeansprüche können auch erlöschen! Beantragen Sie Ihre Beihilfe daher innerhalb von 24 Monaten nach Entstehen der Aufwendungen, spätestens jedoch 24 Monate nach Ausstellung der ersten Rechnung.

 

Für Sie als Tarifbeschäftigter besteht grundsätzlich ein Beihilfeanspruch, sofern Ihr Arbeitsverhältnis vor dem 1. Januar 1999 begründet wurde und solange es ununterbrochen fortbesteht (Rechtsgrundlage: § 1 Abs. 1 BVOTb).

Aufwendungen, die nach einer Unterbrechung oder Beendigung Ihres Arbeitsverhältnisses entstehen, sind nicht beihilfefähig.

Daraus folgt, dass Tarifbeschäftigte, die

  • nach dem 31.12.1998 eingestellt wurden oder
  • Rente beziehen

keinen Beihilfeanspruch haben.

Sie sind teilzeitbeschäftigt
Wenn Sie mit weniger als der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit beschäftigt sind, erhalten Sie die Beihilfe anteilig entsprechend Ihrer arbeitsvertraglich vereinbarten durchschnittlichen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit  (Rechtsgrundlage: § 1 Abs. 2 BVOTb).

Sie sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
Pflichtversicherte und freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Tarifbeschäftigte, denen ein

  • Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag dem Grunde nach zusteht oder
  • die beitragsfrei versichert sind,

sowie ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind ausschließlich auf die ihnen aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Unfallversicherung zustehenden Leistungen angewiesen.

Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Sie

  • diese Leistungen nicht in Anspruch nehmen,
  • an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten,

sowie Aufwendungen,

  • bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch übernimmt,

sind nicht beihilfefähig.

Zahlt die Krankenversicherung oder die Unfallversicherung einen Zuschuss (z. B. bei Zahnersatz), sind die Aufwendungen beihilfefähig.

Allerdings bleiben unberücksichtigt

  • der Mehrkosten für Zahnfüllungen
  • funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen.

Die beihilfefähigen Aufwendungen sind um den dem Grunde nach zustehenden höchstmöglichen Zuschuss zu kürzen (Rechtsgrundlage: § 2 Abs. 3 BVOTb).

Insbesondere können Beihilfen zu

  • Zahnersatz gezahlt werden. Und ein
  • Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung.

Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren
Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Gebühren sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sind nicht beihilfefähig (Rechtsgrundlage: § 2 Abs. 3 BVOTb).

Zu den Kosten, die sich aus einer Pflegebedürftigkeit ergeben, werden in der Regel Beihilfen gezahlt.

Die Beihilfestelle ist an die Entscheidungen der Pflegeversicherung gebunden.

Nach den Bestimmungen des Pflegeversicherungsgesetzes ist eine Zuordnung der pflegebedürftigen Person in Pflegegrade 1 bis 5 erforderlich.

Der Medizinische Dienst (MDK) der privaten oder sozialen Pflegeversicherung stellt die Pflegebedürftigkeit und den Grad der Pflegebedürftigkeit fest. Das Gutachten des MDK ist auch maßgebend für die Entscheidung, ob und ggfs. in welchem Umfang Beihilfe im Pflegefall gezahlt werden kann.

Das bedeutet, dass Pflegeleistungen und die Feststellung der Pflegebedürftigkeit immer zuerst bei der Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung beantragt werden müssen. Bitte senden Sie immer eine Kopie des Anerkennungsbescheides der Pflegeversicherung möglichst bald an die Beihilfestelle. Erst wenn dieser Bescheid der Beihilfestelle vorliegt, kann sie eine Entscheidung über die Beihilfeleistungen zu Pflegeaufwendungen treffen.

Änderungsbescheide der Pflegeversicherung sind auch der Beihilfestelle zuzuleiten.

Der Leistungsbeginn der Pflegeversicherung ist für die Beihilfeleistungen maßgebend.

Beamtinnen und Beamte, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, müssen ihrer Pflegeversicherung mitteilen, dass bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht.

Eine Bescheinigung über das Bestehen eines Beihilfeanspruchs stellt Ihnen die Beihilfestelle aus. Diese Information ist für die Pflegekasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten.

Für den Beihilfeantrag auf Pflegeleistungen benutzen Sie bitte das Antragsformular "Beihilfeantrag lang" bzw. „Beihilfeantrag kurz“ sowie die Anlage „Pflege“.

Zahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen- bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, mir Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen.

Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich eine Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist nach § 5 Abs. 2 GOZ unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.

Auffassung des Landes NRW über die Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10.95-) sind die Beihilfestellen im Hinblick auf die beihilferechtlichen Vorschriften zur Prüfung der Angemessenheit der in Rechnung gestellten Beträge verpflichtet. Unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung sind beihilferechtliche Hinweise in die neue Anlage 7 der BVO NRW aufgenommen worden.

Sprechen Sie mit Ihrem Zahnarzt vor der Behandlung über die Abrechnung und bitten Sie ihn, die Auffassung des Landes NRW zugrunde zu legen, damit es bei der Beihilfebearbeitung zu einer möglichst vollständigen Erstattung kommt.

Zahnersatz-/prothetische Behandlung
Die Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von siebzig vom Hundert beihilfefähig.

Sollte neben den prothetischen Leistungen auch eine konservierende Behandlung durchgeführt werden und sollten hierfür ebenfalls Material- und Laborkosten entstehen, sind diese gesondert in der Rechnung aufzuführen.

Die Entfernung vorhandener funktionsfähiger Amalgamfüllungen und ihr Ersatz (z.B. durch Inlays) kann beihilferechtlich nicht als notwendige Maßnahme angesehen werden. Es gibt nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand keinen begründeten Verdacht für ein medizinisch nicht vertretbares gesundheitliches Risiko durch Tragen, Legen oder Entfernen von Amalgamfüllungen.

Bei Inlays ist die temporäre Versorgung der Kavität zwischen Präparieren der Kavität und Eingliedern der endgültigen Einlagefüllung Bestandteil der Leistung nach den Nrn. 2150 bis 2170 GOZ. Daneben können Gebühren nach den Nrn. 2270 und 2020 GOZ (auch analog) nicht berechnet werden.

Implantatbehandlung
Aufwendungen für Implantate und implantologische Leistungen im Zahnbereich einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig:

  1. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
    - Tumoroperationen,
    - Entzündungen des Kiefers,
    - Operationen infolge großer Zysten,
    - Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
    - angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
    - Unfällen
    haben,
  2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
  4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken),
  5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat)

Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Beihilfestelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen amtszahnarztes (dies gilt nicht für die Gewährung einer Implantatpauschale sowie Reparatur eines vorhandenen Implantats) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).

Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle.

Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die vorstehenden Indikationen nicht vorliegen, sind die Aufwendungen für höchstens zehn Implantate pauschal bis zu 1000 Euro je Implantat beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Höchstzahl anzurechnen.

Dies gilt auch, wenn bei Vorliegen der o.g. Indikationen mit der Behandlung vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle begonnen wurde. Die Kosten des Gutachtens sind in diesem Fall nicht beihilfefähig.

Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 400 Euro je Implantat beihilfefähig.

Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u.a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer und Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.

Die Suprakonstruktion (Endversorgung) ist nicht voranerkennungspflichtig; die Aufwendung hierfür sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig.

Die Rechnung wird gemäß der geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), der Beihilfeverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) und den hierzu ergangengen Rechtsvorschriften auf ihre Beihilfefähigkeit geprüft.

Informationen für kieferorthopädische BehandlungenAufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Beihilfebeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Eine Ausnahme von der Altersbegrenzung kann vorliegen, wenn durch amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn dies in einem besonderem Fall (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO) bestätigt wird. Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern.

Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs. 1 BVO). Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ).

Stationäre Krankenhausaufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen

Aufwendungen für eine medizinisch notwendige stationäre Akutbehandlung in einem Krankenhaus oder einer Klinik im Inland können unter den folgenden Voraussetzungen auch ohne Voranerkennung beihilfefähig sein (Ausnahme: Stationäre Krankenhausaufenthalte in gemischten Einrichtungen).

Beihilfefähig sind jeweils die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang u.a. zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden. Die exakte Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach den gültigen Vorschriften der BVO.

Bei den Krankenhäusern und Kliniken unterscheidet man zwischen

  1. Krankenhäusern und Kliniken, die nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB  V) zugelassen sind und
  2. Krankenhäusern und Kliniken, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind (sogenannte Privatkliniken).

Es bleibt der Beihilfeberechtigten überlassen, in welchem Krankenhaus bzw. welcher Klinik sie oder eine in der Beihilfe berücksichtigungsfähige Angehörige sich behandeln lässt.

1.    Krankenhäuser und Kliniken mit Zulassung nach § 108 SGB V
In einem Krankenhaus oder einer Klinik, das nach § 108 SGB V zugelassen ist, sind folgende Leistungen beihilfefähig:
-  die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung
-  die allgemeinen Krankenhausleistungen
-  die Kosten einer Begleitperson, wenn die Mitaufnahme aus medizinischen Gründen notwendig ist,
-  das gesondert berechnete Zweibettzimmer (niedrigster Zweibettzimmersatz der jeweiligen Fachabteilung für Wahlleistungspatienten ohne gesondert in Rechnung gestellte Komfortzusatzleistungen) und
-  die gesondert berechneten ärztlichen Leistungen (Wahlleistung, sogenannte Chefarztbehandlung).
Zweibettzimmerzuschläge sind nur bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden.

Selbstbehalt bei einem Krankenhausaufenthalt:
Der beihilfeberechtigten sowie jeder berücksichtigungsfähigen Person ist freigestellt, ob sie eine privatärztliche Behandlung und/oder ein Zweibettzimmer in Anspruch nimmt. Ist dies der Fall, werden von den Rechnungsbeträgen folgende Selbstbehalte pro Behandlungs- und Aufenthaltstag abgezogen:
für Wahlarztleistungen    10,00 €,
für Zweibettzimmer    15,00 €.
Der Selbstbehalt ist für maximal 20 Tage pro Person und Kalenderjahr zu leisten.

2.    Krankenhäuser und Kliniken ohne Zulassung nach § 108 SGB V
Bei einer stationären Akutbehandlung in einem Krankenhaus oder Klinik, das nicht nach § 108 zugelassen ist, ist es wichtig, dass Sie sich rechtzeitig darüber informieren, welche Kosten erstattet werden.
Nicht nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser und Kliniken sind in ihrer Preisgestaltung grundsätzlich frei und nicht an die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung gebunden.
Daher schreibt die Beihilfeverordnung des Landes NRW (BVO NRW) vor, dass nur die Aufwendungen (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) als beihilfefähig anerkannt werden können, die bei einer Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) entstanden wären.
Die Beihilfestelle ist verpflichtet, bei der Abrechnung der Aufwendungen eine Vergleichsberechnung durchzuführen.
Sollten die Behandlungskosten in der Privatklinik höher sein als bei einer Behandlung in der nächstgelegenen Universitätsklinik, sind lediglich die Aufwendungen in der Höhe der Behandlungskosten der Universitätsklinik beihilfefähig.
Die zum Vergleich herangezogen Sätze der Universitätsklinik umfassen die allgemeinen Krankenhausleistungen (z.B. Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen).
Daneben können nur noch die in Rechnung gestellten Aufwendungen für eine "Chefarzt-Behandlung" auf Grund eines Wahlleistungsvertrages, wie er auch bei den Universitätskliniken möglich ist, als beihilfefähig anerkannt werden.
Die darüber hinaus gehenden Kosten sind nicht beihilfefähig und müssen von Ihnen getragen werden.
Von den errechneten beihilfefähigen Kosten ist für jeden Behandlungstag ein Betrag von 25 Euro für höchstens 20 Tage im Kalenderjahr abzuziehen.
Eine vorherige Kostenzusage ist aus beihilferechtlicher Sicht nicht erforderlich.
 

Achtung:
Für stationäre Krankenhausbehandlungen in einer gemischten Einrichtung (es gibt Abteilungen sowohl für Akutbehandlungen als auch für Rehabilitationsbehandlungen) gelten besondere Regeln (notwendige Voranerkennung).

„Gemischte Einrichtungen“ führen sowohl Krankenhaus- als auch Rehabilitationsbehandlungen durch.
Für Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Behandlung in der Krankenhausabteilung einer Rehabilitationseinrichtung ist ebenfalls, wie bei einer Rehabilitationsmaßnahme, eine vorherige Anerkennung erforderlich. Fehlt diese bzw. liegt keine vorherige Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit von der Krankenversicherung vor, sind nur die Behandlungskosten (ärztliche Behandlungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen) beihilfefähig. § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 4BVO NRW

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann notwendig sein, wenn

  • Ihr behandelnder Arzt die Maßnahme für notwendig hält und andere ambulante Maßnahmen (z.B. eine ambulante Heilkur oder Maßnahmen am Wohnort) nicht ausreichend sind,
  • eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme als Anschlussheilbehandlung durchgeführt werden muss,
  • wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter der Pflegeversicherung eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird.

Das Anerkennungsverfahren
Um eine Beihilfe zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zahlen zu können, muss diese vor Antritt von der Beihilfestelle anerkannt werden. Reichen Sie bitte hierfür bei der Beihilfestelle einen formlosen Antrag ein. Legen Sie diesem Antrag unbedingt die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bei. Aus dieser muss hervorgehen, dass die Maßnahme notwendig ist und ambulante Maßnahmen,

  • z.B. therapeutische Maßnahmen am Wohnort,
  • eine ambulante Heilkur oder
  • ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

nicht ausreichend sind.

Die Beihilfestelle wird dann die Notwendigkeit der Maßnahme durch den zuständigen Amtsarzt prüfen lassen. Über die Einleitung dieses Prüfungsverfahrens werden Sie schriftlich informiert.

Ist im Jahr der Antragstellung oder in den drei vorherigen Jahren bereits eine Rehabilitationsmaßnahme (stationär oder ambulant - einschließlich Heilkur) durchgeführt worden, so wird der Amtsarzt auch prüfen, ob die Durchführung der beantragten Maßnahme trotz des kurzen Zeitabstandes aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist.

Im Regelfall wird der Amtsarzt Sie zu einer Untersuchung einladen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beihilfestelle keinen Einfluss auf den Untersuchungstermin hat. Die Kosten für das amtsärztliche Gutachten sind beihilfefähig.

Hat der Amtsarzt die Notwendigkeit bejaht, erhalten Sie einen Anerkennungsbescheid von Ihrer Beihilfestelle.
Bitte lesen Sie sich diesen Bescheid einschließlich der beigefügten Hinweisblätter sorgfältig durch. Er enthält wichtige Informationen und rechtliche Hinweise.

Warten Sie bitte immer den Anerkennungsbescheid der Beihilfestelle ab, bevor Sie mit der Maßnahme beginnen, da ansonsten nur für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel eine Beihilfe gezahlt werden kann.

Eine nachträgliche Anerkennung ist nicht – auch nicht ausnahmsweise – möglich.

Lehnt die Beihilfestelle aufgrund der Entscheidung des Amtsarztes die Notwendigkeit der Maßnahme ab, so kann Ihnen zu den Kosten der Maßnahme - mit Ausnahme von ggf. in Rechnung gestellten Kosten für ärztliche Leistungen, Heilbehandlungen sowie Arzneimittel - keine Beihilfe gezahlt werden.

Eine stationäre Rehabilitationsbehandlung wird als beihilfefähig anerkannt, wenn im Rahmen der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter der Pflegeversicherung eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen wird. Für diesen Fall legen Sie bitte die Mitteilung der Pflegeversicherung der Beihilfestelle vor. In diesem Fall wird der Amtsarzt nicht zusätzlich eingeschaltet.

Anschlussheilbehandlung
Eine Besonderheit gilt bei der stationären Rehabilitationsmaßnahme, die als Anschlussheilbehandlung durchgeführt wird.

Eine Anschlussheilbehandlung – im beihilferechtlichen Sinne – liegt vor, wenn die Maßnahme innerhalb eines Monats nach Beendigung eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder einer zuvor ambulant durchgeführten Strahlen- oder Chemotherapie angetreten wird.
In diesem Fall ist die Vorlage der Notwendigkeitsbescheinigung des behandelnden Krankenhausarztes ausreichend. Die amtsärztliche Prüfung entfällt.
Die Anschlussheilbehandlung kann aufgrund der Eilbedürftigkeit bereits vor der Anerkennung durch die Beihilfestelle angetreten werden.

Höhe der Kostenübernahme, Dauer der Maßnahme
Ist die Maßnahme anerkannt worden, so sind die Aufwendungen in folgendem Umfang beihilfefähig:

a) Unterkunft, Verpflegung und Behandlung

  • Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung in Höhe der Preisvereinbarung, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen hat (Pauschale).
    Wichtiger Hinweis: Werden neben dieser Preisvereinbarung (Pauschale)
    - ärztliche Leistungen,
    - Heilbehandlungen (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik) oder
    - Arzneimittel
    von der Einrichtung gesondert in Rechnung gestellt, können nur 70% der Pauschale als beihilfefähig anerkannt werden,
  • sofern die Einrichtung über keine Preisvereinbarung (Pauschale) mit einem Sozialversicherungsträger verfügt, der niedrigste Tagessatz des Hauses für Unterkunft und Verpflegung, höchstens aber 120 EUR.

    Die zusätzlich berechneten Kosten für
    - ärztliche Leistungen,
    - Heilbehandlungen (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik) oder
    - Arzneimittel.

b) Kosten einer Begleitperson

Sofern die behandlungsbedürftige Person schwerbehindert ist und die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt (Schwerbehindertenausweis und Merkmal B) ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe ein Zuschuss von 40 Euro täglich gezahlt

c) Fahrtkosten

Bei Personen mit Wohnsitz in NRW: Wird die Maßnahme außerhalb von NRW durchgeführt und bestätigt der Amtsarzt im Voranerkennungsverfahren, dass der Heilerfolg nur durch eine Maßnahme außerhalb von NRW erreicht werden kann, so wird ein Zuschuss zu den Fahrtkosten von einmalig 100 EUR - unabhängig vom Behandlungsort - gezahlt. In allen anderen Fällen beträgt der Zuschuss einmalig 50 EUR.

  • Bei Personen mit Wohnsitz außerhalb von NRW: Der Zuschuss beträgt einmalig 100 EUR, höchstens aber die tatsächlichen Kosten.
  • Treten mehrere Personen (behandlungsbedürftige Person einschließlich anerkannter Begleitperson) die Rehabilitationsmaßnahme gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100% und für den Mitfahrer zu 50% gezahlt.

Bitte beachten Sie:
Aufwendungen für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen sind nicht beihilfefähig. Liegt der Schwerpunkt der Maßnahme auf solchen Heilbehandlungen kann Ihnen zu den Kosten der gesamten Maßnahme keine Beihilfe gezahlt werden.

Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass die Einrichtung, in der Sie die Maßnahme durchführen, die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V erfüllt.

Das Vorliegen dieser Voraussetzungen sowie das Bestehen und die Höhe der Preisvereinbarung muss von der Einrichtung bescheinigt werden. Hierzu wird Ihnen die Beihilfestelle einen Erklärungsvordruck zuschicken, den Sie bitte für eine abschließende und zügige Beihilfefestsetzung zeitnah ausgefüllt zurücksenden.

Die Maßnahme wird im Regelfall für einen Zeitraum von 23 Kalendertagen einschließlich der Reisetage anerkannt. Wird eine Verlängerung notwendig, so reichen Sie bitte die Notwendigkeitsbescheinigung der Einrichtung bei der Beihilfestelle ein.

Bitte treten Sie die Rehabilitationsmaßnahme spätestens sechs Monate nach erfolgter Anerkennung an, da die Anerkennung sonst ihre Gültigkeit verliert. Die Maßnahme muss dann erneut beantragt werden.

Die stationäre Anschlussheilbehandlung muss innerhalb eines Monats nach Beendigung des stationären Krankenhausaufenthaltes angetreten werden. Wird diese Frist versäumt, verliert auch hier die Anerkennung ihre Gültigkeit.
Setzen Sie sich bitte umgehend mit Ihrer Beihilfenstelle in Verbindung, sobald abzusehen ist, dass die Frist nicht eingehalten werden kann.

Reichen Sie nach Abschluss der Behandlung einen Beihilfeantrag ein. Diesem legen Sie bitte alle Rechnungen der Maßnahme bei, ggf. auch Rechnungen über ärztliche Leistungen oder Heilbehandlungen sowie alle weiteren Unterlagen, die im Anerkennungsbescheid genannt wurden.

Achtung:
Rehabilitationsmaßnahmen zur Vermeidung einer drohenden Dienstunfähigkeit bzw. Wiederherstellung der Dienstfähigkeit
Aus Gründen der Fürsorgepflicht sind die Aufwendungen für die erforderlichen gesundheitlichen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit oder zur Vermeidung einer drohenden Dienstunfähigkeit, sofern keine anderen Ansprüche bestehen, vom Dienstherrn zu tragen (Rechtsgrundlage: § 35 Absatz 1 Landesbeamtengesetz -LBG NRW-). Zu den vorrangigen Ansprüchen zählt u.a. auch die beamtenrechtliche Beihilfe.

Voraussetzung für eine Leistung im Rahmen des § 35 LBG NRW ist, dass vor Beginn der Maßnahme amtsärztlich bestätigt wurde, dass die Rehabilitationsmaßnahme geeignet ist, eine drohende Dienstunfähigkeit zu vermeiden bzw. die Dienstfähigkeit wiederherzustellen.

In diesem Fall ist es zwingend erforderlich, dass Sie sich zunächst an Ihre Personalstelle wenden.

Eine Beihilfe zu einer ambulanten Kur kann nur gewährt werden, wenn sie vor dem Antritt genehmigt worden ist.

Eine ambulante Kur ist beihilfefähig, wenn sie

  • nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist
  • unter ärztlicher Leitung in einem Ort des vom Finanzministerium aufgestellten Kurortverzeichnisses durchgeführt wird
  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt hat bereits im Rahmen der Verordnung überprüfbar zu begründen, warum die beantragte ambulante Kur nicht durch eine der oben genannten Maßnahmen ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren hat die Amtsärztin oder der Amtsarzt die ärztlichen Ausführungen zu überprüfen und ggfls. zu bestätigen.

Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage eine Beihilfe bewilligt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.

Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt (Kurarzt) bei einer ambulanter Heilkur ein Verlängerung bis zu 14 Kalendertage verordnen.

Fristen
Nach § 7 BVO ist eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer ambulanten Kur nur zulässig, wenn - vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist, - im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren (bei Beamten und Richtern, die Dienstbezüge erhalten und das 63. Lebensjahr vollendet haben im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr) nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation (§ 6 BVO) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn die zuständige Amtsärztin oder der zuständige Amtsarzt dies aus zwingenden medizinischen Gründen (z.B. schwere Krebserkrankung, HIV-Infektion, schweren Fällen von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet. Die als beihilfefähig anerkannte ambulante Kur muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.

Kosten
Zu den Fahrtkosten, den Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung und Behandlung wird ein Zuschuss von 60 Euro täglich gewährt.

Für Maßnahmen ab dem 01.01.2018 gilt: Dieser Zuschuss wird auf 40 Euro täglich reduziert, wenn zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort kuren; bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern beträgt der Zuschuss unabhängig von der Gesamtzahl der Kurenden 120 Euro täglich.

Des Weiteren sind Aufwendungen für

  • ärztliche Leistungen,
  • Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
  • ärztlich verordnete Heilbehandlungen - soweit sie beihilfefähig sind - beihilfefähig.

Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist.

Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.

Hinweise
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass

  1. ein entsprechendes Votum der Amtsärztin oder des Amtsarztes vorausgesetzt, die beihilfefähige ambulante Kur nur im Rahmen eines genehmigten Sonderurlaubs möglich ist. Bei Lehrpersonen ist die Genehmigung eines solchen Sonderurlaubs nur in den Ferien möglich,
  2. begründete ärztliche Atteste sowie amtsärztliche Gutachten ihre medizinische Notwendigkeit im Anerkennungsverfahren für Heilmaßnahmen verfehlt haben, wenn sie älter als sechs Monate sind.

Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme zu stellen. Der Antrag sollte Folgendes enthalten:

  • Angaben zur / zum Beihilfeberechtigten
  • Angaben zur Patientin / zum Patienten
  • beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
  • Angaben zur Erreichbarkeit, Telefon, Fax, E-Mail Adresse.

Abrechnung
Die Maßnahme ist mit einem Beihilfeantrag abzurechnen.

Dem Beihilfeantrag sind beizufügen

  • der ärztliche Schlussbericht,
  • alle Kostenbelege zu den oben genannten beihilfefähigen Aufwendungen und
  • ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

Eine Beihilfe zu einer ambulanten Kur kann nur gewährt werden, wenn sie vor dem Antritt genehmigt worden ist.

Eine ambulante Kur ist beihilfefähig, wenn sie

  • nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist
  • unter ärztlicher Leitung in einem Ort des vom Finanzministerium aufgestellten Kurortverzeichnisses durchgeführt wird
  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt hat bereits im Rahmen der Verordnung überprüfbar zu begründen, warum die beantragte ambulante Kur nicht durch eine der oben genannten Maßnahmen ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren hat die Amtsärztin oder der Amtsarzt die ärztlichen Ausführungen zu überprüfen und ggfls. zu bestätigen.

Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage eine Beihilfe bewilligt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.

Aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen kann der behandelnde Arzt (Kurarzt) bei einer ambulanter Heilkur ein Verlängerung bis zu 14 Kalendertage verordnen.

Fristen
Nach § 7 BVO ist eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer ambulanten Kur nur zulässig, wenn - vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist, - im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren (bei Beamten und Richtern, die Dienstbezüge erhalten und das 63. Lebensjahr vollendet haben im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr) nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation (§ 6 BVO) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn die zuständige Amtsärztin oder der zuständige Amtsarzt dies aus zwingenden medizinischen Gründen (z.B. schwere Krebserkrankung, HIV-Infektion, schweren Fällen von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet. Die als beihilfefähig anerkannte ambulante Kur muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.

Kosten
Zu den Fahrtkosten, den Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung und Behandlung wird ein Zuschuss von 60 Euro täglich gewährt.

Für Maßnahmen ab dem 01.01.2018 gilt: Dieser Zuschuss wird auf 40 Euro täglich reduziert, wenn zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort kuren; bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern beträgt der Zuschuss unabhängig von der Gesamtzahl der Kurenden 120 Euro täglich.

Des Weiteren sind Aufwendungen für

  • ärztliche Leistungen,
  • Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
  • ärztlich verordnete Heilbehandlungen - soweit sie beihilfefähig sind - beihilfefähig.

Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich, so sind diese Kosten beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar sind und die Fahrt im Krankenwagen ärztlich verordnet worden ist.

Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.

Hinweise
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass

  1. ein entsprechendes Votum der Amtsärztin oder des Amtsarztes vorausgesetzt, die beihilfefähige ambulante Kur nur im Rahmen eines genehmigten Sonderurlaubs möglich ist. Bei Lehrpersonen ist die Genehmigung eines solchen Sonderurlaubs nur in den Ferien möglich,
  2. begründete ärztliche Atteste sowie amtsärztliche Gutachten ihre medizinische Notwendigkeit im Anerkennungsverfahren für Heilmaßnahmen verfehlt haben, wenn sie älter als sechs Monate sind.

Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme zu stellen. Der Antrag sollte Folgendes enthalten:

  • Angaben zur / zum Beihilfeberechtigten
  • Angaben zur Patientin / zum Patienten
  • beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
  • Angaben zur Erreichbarkeit, Telefon, Fax, E-Mail Adresse.

Abrechnung
Die Maßnahme ist mit einem Beihilfeantrag abzurechnen.

Dem Beihilfeantrag sind beizufügen

  • der ärztliche Schlussbericht,
  • alle Kostenbelege zu den oben genannten beihilfefähigen Aufwendungen und
  • ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

Eine Beihilfe zu einer stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann nur gewährt werden, wenn sie vor dem Antritt genehmigt worden ist.

Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur ist beihilfefähig, wenn die Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines Kindes nach einer ärztlichen Verordnung vorliegt und

  • nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung
  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen

mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt hat bereits im Rahmen der Verordnung überprüfbar zu begründen, warum die beantragte stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind nicht durch eine der oben genannten Maßnahmen ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren hat die Amtsärztin oder der Amtsarzt die ärztlichen Ausführungen zu überprüfen und ggfls. zu bestätigen.

Die stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur muss in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen durchgeführt werden, die Leistungen in Form einer Mutter-/Vater-Kind-Kur nach § 41 Abs. 1 SGB V erbringt, soweit die Einrichtung über einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V verfügt.

Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn die Amtsärztin oder der Amtsarzt bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter/des Vaters zwingend erforderlich ist.

Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen.

Fristen
Nach § 6a BVO ist eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur nur zulässig, wenn: - vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist, - im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme (§ 6 BVO) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen (§ 7 BVO) durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn die zuständige Amtsärztin oder der zuständige Amtsarzt die aus zwingenden medizinischen Gründen (z.B. in schweren Fällen von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet.

Kosten
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Kosten für

  • ärztliche Leistungen, (z.B. für die Behandlung durch die Chefärztin oder den Chefarzt)
  • Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und - ärztlich verordnete Heilbehandlungen - soweit sie beihilfefähig sind -

in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig. Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120 Euro täglich beihilfefähig.

Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.

Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte aktuelle Satz ist von der oder dem Beihilfeberechtigten durch eine Bescheinigung der Einrichtung nachzuweisen. In der Bescheinigung sind die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise zu benennen.

Wird die Preisvereinbarung der Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger nicht vorgelegt, sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen, der ärztlich verordneten Heilbehandlungen – soweit sie beihilfefähig sind -, für das amtsärztliche Gutachten sowie den ärztlichen Schlussbericht beihilfefähig. Daneben kann ein Zuschuss in Höhe von 30 Euro gewährt werden. Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für

  1. amtsärztliche Gutachten
  2. Kurtaxe und
  3. den ärztlichen Schlussbericht.

Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt einschließlich der Gepäckbeförderung wird innerhalb Nordrhein-Westfalens ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Bei einer durch die Amtsärztin oder den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb Nordrhein-Westfalens wird ein Zuschuss von 100 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von NRW werden pauschal 100 Euro, höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet, die von der oder dem Beihilfeberechtigten nachzuweisen sind. Treten mehrere Personen die beantragte stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind gleichzeitig mit einem privaten Personenkraftwagen an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 % gewährt.

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und dies ärztlich bescheinigt ist, wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Kurtaxe der Begleitperson ein Zuschuss von 40 Euro täglich gezahlt.

Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr oder Mütter bzw. Väter, die nach Bestätigung des Amtsarztes als notwendige Begleitperson behandlungsbefürftiger Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr erforderlich sind,  wird jeweils ein Zuschuss von 40 Euro täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind. Dies hat sich die Beihilfeberechtigte oder der Beihilfeberechtigte von der Einrichtung bescheinigen zu lassen. Der Zuschuss bezieht sich auf Fahrtkosten, Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung.

Ferien
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass,

  1. ein entsprechendes Votum der Amtsärztin oder des Amtsarztes vorausgesetzt, die Beihilfefähigkeit einer stationären Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind Kur in der Regel bei Lehrpersonen nur für die Ferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Sommerferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich, z. B. im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussheilbehandlung).
  2. begründete ärztliche Atteste sowie amtsärztliche Gutachten ihre medizinische Notwendigkeit im Anerkennungsverfahren für Heilmaßnahmen verfehlt haben, wenn sie älter als sechs Monate sind.

Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme zu stellen.

Der Antrag sollte folgendes enthalten:

  • Angaben zur / zum Beihilfeberechtigten
  • Angaben zur Patientin / zum Patienten
  • beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
  • Angaben zur Erreichbarkeit, Telefon, Fax, E-Mail Adresse.
  • Berechnung der Beihilfe

Aus Gründen der Fürsorgepflicht mache ich Sie vorsorglich darauf aufmerksam, dass die Mehrzahl der privaten Versicherungen in ihren Quotentarifen keine Leistungen für stationäre Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind vorsehen.

Die Beihilfe darf zusammen mit der erbrachten Leistung einer Kranken- oder Unfallversicherung sowie den Leistungen aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen, die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.

Die Maßnahme ist mit einem Beihilfeantrag abzurechnen. Dem Beihilfeantrag sind beizufügen

  • der ärztliche Schlussbericht,
  • alle Kostenbelege,
  • eine Bescheinigung der Einrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen, ebenfalls ist eine Auskunft darüber zu geben, ob in der Preisvereinbarung die Leistungen für nicht behandlungsbehandlungsbedürftige Familienmitglieder enthalten sind, sowie
  • ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

weitere Rechtsbereiche

Die Tabelle soll Ihnen eine Kurzüberblick bieten. 

 

Urlaubsart

Erläuterung

Dienstbezüge

Beihilfeanspruch

Erholungsurlaub

§ 71 LBG

ja

ja

Sonderurlaub

Nach § 72 Absatz 1 LBG kann Sonderurlaub unter

Weitergewährung oder unter Fortfall der Dienstbezüge gewährt werden.

ja

ja

nein

 

ja,

sofern Beurlaubung

insgesamt 30 Tage im

Kalenderjahr nicht

Überschreitet

 

Arbeitsmarktpolitische

Gründe

 

§ 70 LBG

maximal 6 Jahre

auch sog. Altersbeurlaubung

 

nein

nein

Familiäre Gründe

 

§ 64 LBG

zur Betreuung von

Kindern unter 18 Jahren und

pflegebedürftigen

Angehörigen

 

nein

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 1

Teilzeit während der Beurlaubung aus familiären Gründen mit weniger als der Hälfte der regelmäßigen Arbeitszeit

§ 64 LBG

zur Betreuung von

Kindern unter 18 Jahren

und pflegebedürftigen Angehörigen

Ja

ja,

gemäß § 64 Absatz 5 LBG  1

Elternzeit

 

§ 74 Absatz 2 LBG

i. V. mit der Freistellungs- und

Urlaubsverordnung NRW - FrUrlV NRW

 

nein

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 1

Teilzeit während der

Elternzeit mit weniger als der Hälfte der regelmäßigen

wöchentlichen Arbeitszeit

 

§§ 64, 74 Absatz 2 LBG

i. V. mit der Freistellungs- und

Urlaubsverordnung NRW - FrUrlV NRW

 

ja

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 1, 2

 

Teilzeit während der

Elternzeit mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte der

regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit

 

§ 74 Absatz 2 LBG i. V. mit der Freistellungs- und Urlaubs-verordnung NRW - FrUrlV NRW

ja

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 3

Pflegezeit

§ 67 LBG

i. v. mit dem Pflegezeit-gesetz vom 28. Mai 2008 (BGBl. I S. 874, 896)

nein

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 1

 

Teilzeit während der

Pflegezeit mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte der regelmäßigen

wöchentlichen Arbeitszeit

 

 

§§ 67, 64 Absatz 1 LBG

i. v. mit dem Pflegezeit-gesetz vom 28. Mai 2008 (BGBl. I S. 874, 896)

ja

ja,

gemäß § 64 Absatz 5

LBG 1

Mutterschaftsurlaub

 

§ 3 und § 6 Mutterschaftsgesetz kein Urlaub, sondern

gesetzliches

Beschäftigungsverhältnis

 

ja,

gemäß § 4

Freistellungs- und

Urlaubs-verordnung NRW -
FrUrlV NRW

 

Ja

"Sabbatjahr"

 

(Teilzeitbeschäftigung im Blockmodell)

 

§ 66 LBG, hierbei handelt es sich nicht um eine Urlaubsform, sondern um ein Teilzeitmodel

 

Ja

Ja

 

Bitte beachten Sie folgende Erläuterungen:

  1. Während der Zeit der Elternzeit, Beurlaubung aus familiären Gründen oder Pflegezeit ohne Dienstbezüge besteht ein Anspruch auf Leistungen der Krankenfürsorge in entsprechender Anwendung der Beihilferegelungen für Beamte mit Dienstbezügen. Dies gilt nicht, wenn der Beamte berücksichtigungsfähiger Angehöriger eines Beihilfeberechtigten wird.
     

Sollte Ihr Ehegatte in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein, so besteht für die Dauer der Beurlaubung aus familiären Gründen ohne Teilzeitbeschäftigung nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 23. Oktober 1996 – 4 RK 1/96 – ein Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V. Ein Beihilfeanspruch besteht in diesem Fall nicht.

 

  1. Sind beide Elternteile verbeamtet und wird die Elternzeit von beiden gemeinsam genommen (ohne Teilzeit bzw. mit unterhälftiger Teilzeit), ist ein Elternteil von ihnen als berücksichtigungsfähige Person des Anderen zu bestimmen. Die Bestimmung kann nur in Ausnahmefällen neu getroffen werden.

 

  1. Wird in der Elternzeit  oder Pflegezeit eine Teilzeitbeschäftigung mit der Hälfte oder mehr als der Hälfte (bis zu 30 Stunden) der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit ausgeübt, besteht ein unmittelbarer Beihilfeanspruch nach der BVO. Dies gilt entsprechend, wenn die Elternzeit von beiden Elternteilen gemeinsam genommen wird. Übt ein Elternteil in diesem Fall eine unterhälftige Tätigkeit aus, wird er berücksichtigungsfähige Person des Anderen.

 

Allgemeiner Hinweis:

Sofern ein eigener Beihilfeanspruch nach der oben dargestellten Tabelle nicht besteht, bleibt zu prüfen, ob der Beamte berücksichtigungsfähiger Angehöriger eines Beihilfeberechtigten ist.

Gemäß § 1 der Beihilfenverordnung Tarifbeschäftigte (BVOTb NRW) besteht für die nichtbeamteten Bediensteten grundsätzlich ein Beihilfeanspruch, solange laufende Bezüge gezahlt werden. Außerdem werden auch ohne Bezüge in einigen Fällen Beihilfen gezahlt.

Allgemeiner Hinweis:

Tarifbeschäftige, die nach dem 01.01.1999 angestellt wurden, haben grundsätzlich keinen Beihilfeanspruch.

Urlaubsart

Erläuterung

Entgelt

Beihilfeanspruch

Erholungsurlaub

§ 26 TV-L

ja

ja

Sonderurlaub

§ 28 TV-L

Nein

Nein

Sonderurlaub

zur Beaufsichtigung,

Betreuung oder Pflege eines erkrankten und versicherten Kindes

§ 45 Abs. 3

Satz 1 SGB V

nein

ja,

gemäß § 4 Absatz 1 Satz 2 BVOTb

Arbeitsbefreiung

für bestimmte Anlässe

§ 29 TV-L

ja

ja

Urlaub zur

Wahlvorbereitung

§ 3 Abgeordneten-

gesetz NRW

nein

ja,

gemäß § 4 Absatz 1 Satz 2 BVOTb

Elternzeit

Bundeselterngeld-

gesetz

nein

ja,

gemäß § 4 Absatz 1 Satz 2 BVOTb

Mutterschaftsurlaub

 

§ 3 und 6

Mutterschaftsgesetz

nein

ja,

gemäß § 4 Absatz 1 Satz 1 BVOTb

 

Sofern ein eigener Beihilfeanspruch nach der oben dargestellten Tabelle nicht besteht, bleibt zu prüfen, ob der Beschäftigte berücksichtigungsfähiger Angehöriger eines Beihilfeberechtigten ist.