Bezirksregierung Detmold
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Beihilfe zu zahnärztlichen BehandlungenAllgemeinesZahnärztliche Behandlungen – mit Ausnahme von Implantatbehandlungen- bedürfen keiner vorherigen Anerkennung durch die Beihilfefestsetzungsstelle. Es erübrigt sich daher, mir Heil- und Kostenpläne vor Behandlungsbeginn zur Prüfung vorzulegen. Die Kosten zahnärztlicher Behandlungen sind beihilfefähig, soweit sie notwendig und angemessen sind. Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ). Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich eine Gebühr nach dem 1,0-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Die Gebühr ist nach § 5 Abs. 2 GOZ unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Auffassung des Landes NRW über die Auslegung der Gebührenordnung für ZahnärzteEntsprechend des o.g. Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998 (SMBl. NRW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht dargelegt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Dieser Runderlass ist in unserem Internetangebot aufgeführt ... zum Runderlass. Sprechen Sie mit Ihrem Zahnarzt vor der Behandlung über die Abrechnung und bitten Sie ihn die Auffassung des Landes NRW zugrunde zu legen, damit es bei der Beihilfebearbeitung zu einer möglichst vollständigen Erstattung kommt. Sollte Ihr Zahnarzt eine abweichende Auffassung über die Berechnungsfähigkeit vertreten und diese auch bei der Abrechnung zugrunde legen, ist im Zweifel nur eine teilweise Erstattung möglich. Hinweis für Widerrufsbeamte ( Anwärter und Referendare )Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst erhalten bei zahnärztlichen Leistungen - einschließlich Laborleistungen - keine Beihilfe für:
Den genauen Gesetzestext lesen Sie bitte in § 4 Abs. 2c der Beihilfeverordnung für Beamte. Die Leistungseinschränkungen gelten auch für Leistungen, die in direktem Zusammenhang mit den ausgeschlossenen Positionen stehen (z.B. 218, 219, 225-228, 517). Dies gilt nicht für Beamte, die unmittelbar vor ihrer Ernennung mindestens drei Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt oder berücksichtigungsfähige Personen bei einem Beihilfeberechtigten waren, für Anwärter, die nach Abschluss des Vorbereitungsdienstes unmittelbar in ein Eingangsamt der Besoldungsgruppen A 1 bis A 8 eintreten, oder wenn die Leistung auf einem Unfall beruhen, der während der Zeit des Vorbereitungsdienstes eingetreten ist. BehandlungenZahnersatz-/prothetische BehandlungDie Aufwendungen für Material- und Laborkosten sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen in Höhe von sechzig vom Hundert beihilfefähig. Mehraufwendungen bei Materialkosten für Verblendungen und für Vollkeramikkronen sind nur bis einschl. Zahn 5 beihilfefähig. Werden die Zähne 6, 7 oder 8 verblendet (einschl. Brücken) sind die Material- und Laborkosten um 40,00 € je Zahn bei Kunststoffverblendungen und um 80,00 € je Zahn bei Keramikverblendungen zu vermindern. Sollte neben den prothetischen Leistungen auch eine konservierende Behandlung durchgeführt werden und sollten hierfür ebenfalls Material- und Laborkosten entstehen, sind diese gesondert in der Rechnung aufzuführen. Die Entfernung vorhandener funktionsfähiger Amalgamfüllungen und ihr Ersatz (z.B. durch Inlays) kann beihilferechtlich nicht als notwendige Maßnahme angesehen werden. Es gibt nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand keinen begründeten Verdacht für ein medizinisch nicht vertretbares gesundheitliches Risiko durch Tragen, Legen oder Entfernen von Amalgamfüllungen. Bei Inlays ist die temporäre Versorgung der Kavität zwischen Präparieren der Kavität und Eingliedern der endgültigen Einlagefüllung Bestandteil der Leistung nach den Nrn. 215 bis 217 GOZ. Daneben können Gebühren nach den Nrn. 227, 228 und 202 GOZ (auch analog) nicht berechnet werden. ImplantatbehandlungAufwendungen für Implantate und implantologische Leistungen im Zahnbereich einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig:
Im Fall der Nummer 5 sind höchstens die Aufwendungen für 2 Implantate je Kieferhälfte (einschließlich vorhandener Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde) beihilfefähig. Weitere Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes (dies gilt nicht für Nummer 5 und 6 und die Gewährung einer Implantatpauschale) vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren). Die beihilfefähigen Kosten des Gutachtens werden dem Beihilfeberechtigten in Rechnung gestellt.
Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die Indikationen nach § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO nicht vorliegen, oder umfasst bei Vorliegen der dort genannten Indikationen die Versorgung mehr Implantate als nach dem amtsärztlichen Gutachten notwendig wären, sind die Aufwendungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Es können jedoch für andere Implantatversorgungen bis zur Höchstzahl von acht Implantaten ( zwei je Kieferhälfte) – im Hinblick auf die Aufwendungen einer herkömmlichen Zahn-versorgung – pauschal je Implantat 450 Euro als beihilfefähig anerkannt werden. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben der Pauschale beihilfefähig. Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 250 Euro je Implantat beihilfefähig. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u.a. für die Implantate selbst, Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten. Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (z.B. Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort zuständig. Liegen die Indikationen des § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO nicht vor, kann die Festsetzungsstelle auf die Einholung des amtszahnärztlichen Gutachtens verzichten. Wünscht der Beihilfeberechtigte in diesen Fällen eine amtszahnärztliche Begutachtung und Beratung – auch im Hinblick auf alternative Zahnersatzbehandlungen – kann dies durch die Beihilfestelle mit dem Hinweis, dass die Begutachtungskosten nicht beihilfefähig sind, vermittelt werden. Informationen für kieferorthopädische BehandlungenAllgemeine HinweiseAufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Beihilfebeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern (vgl. § 4 Abs. 2 a BVO). Die Kosten zahnärztlicher (und damit auch kieferorthopädischer) Behandlungen sind beihilfefähig, sofern und soweit sie notwendig und angemessen sind (vgl. § 3 Abs. 1 BVO). Die Angemessenheit orientiert sich zunächst an der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis hierzu (GOZ). GOZ 200aDie GOZ-Nr. 200 a kann für die Glattflächenversiegelung nicht anerkannt werden, da für die kariesprophylaktische Versorgung von Zahnoberflächen die GOZ-Nr. 102 zur Verfügung steht und die GOZ-Nr. 200 nur für die Versiegelung von Zahnfissuren vorgesehen ist. GOZ 602Die GOZ-Nr. 602 ist laut Leistungslegende für die Anwendung von Methoden, nicht proMethode berechenbar. Mit dem Gebührensatz sind, wie aus den in der GOZ in Klammern angegebenen Beispielen ersichtlich, sowohl die diagnostischen als auch die prognostischen Analysen abgegolten. GOZ 603 - 608Die GOZ-Nrn. 603 bis 608 gelten für eine Behandlungsdauer von bis zu vier Jahren, so dass pro Quartal auch nur ein Anteil von 1/16 der für diese Leistungen angegebenen Beträge als beihilfefähig anerkannt werden kann. Nach Beginn der kieferorthopädischen Behandlung (z. B. durch eine Maßnahme, die in engem Zusammenhang mit der Eingliederung einer kieferorthopädischen Apparatur steht) sind Leistungen, die dem Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 619 bis 626 entsprechen (z. B. Untersuchungen, Beratungen, Anweisungen etc.), bereits über die Gebühren der GOZ-Nrn. 603 bis 608 abgegolten, wenn sie für die kieferorthopädische Therapie notwendig sind. Leistungen, die anderen als kieferorthopädischen Zwecken dienen, z.B. der Kariesprophylaxe/-diagnostik/-therapie, sind zusätzlich berechenbar. GOZ 610 - 615In den Leistungen nach den GOZ-Nrn 610 bis 615 sind die Material- und Laborkosten enthalten. Diese Kosten sind nicht gesondert berechnungsfähig. GOZ 800ff.Die GOZ-Nrn. 800 ff. sind bei kieferorthopädischen Behandlungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Die Diagnose und Therapie der bei jeder Kieferanomalität mehr oder weniger ausgeprägt vorhandenen Funktionsstörungen gehören zum Leistungsumfang der kieferorthopädischen Behandlung. Sie werden über die üblichen Gebühren für die Anfangsdiagnostik und über die Gebühren aus Abschnitt G. (Kieferorthopädische Leistungen) der GOZ honoriert und sind gem. § 4 Abs. 2 GOZ nicht noch zusätzlich nach Abschnitt J. (Funktionsanalytische und funktions-therapeutische Leistungen) – also den GOZ-Nrn. 800 ff. – berechenbar. Bitte beachten Sie, dass der Kieferorthopäde nach der Gebührenordnung für Zahnärzte nur in dem Fall berechtigt ist, die o.g. Material- und Laborkosten zusätzlich in Rechnung zu stellen, wenn vorher eine entsprechende Honorarvereinbarung getroffen wurde. Solch eine Vereinbarung wirkt sich allerdings nicht auf die Beihilfefähigkeit aus. GOÄ 4Die GOÄ-Nr. 4 (Fremdanamnese) ist bei einer kieferorthopädischen Behandlung in der Regel nicht beihilfefähig. Nur in Ausnahmefällen kann eine Fremdanamnese erforderlich sein, z. B. bei Patienten, die sich nicht verbal äußern können, bei räumlich abwesenden oder bewusstseinsgestörten Patienten, ferner bei Patienten, die einer Therapie bedürfen (Diät, Alkohol- oder Medikamentenentzug), die die Mithilfe einer Bezugsperson voraussetzen kann, oder bei durch akute, lebensbedrohliche Krankheitssymptome (epileptischer oder asthmatischer Anfall) gefährdeten Patienten (vgl. Runderlass des Finanzministeriums NRW v. 10.12.1997). GOÄ 2700, 2702Das Anlegen von Halte- oder Hilfsvorrichtungen ist als kieferorthopädische Maßnahme – wie u. a. aus dem Text der GOZ-Nr. 623 und den Abrechnungsbestimmungen zu den GOZ-Nrn. 619 bis 626 ersichtlich – mit den GOZ-Nrn. 603 bis 608 abgegolten und nicht zusätzlich nach GOÄ-Nr. 2700 oder 2702 berechenbar. GOÄ 5037Mit der GOÄ-Nr. 5037 ist bereits die Röntgendiagnostik der ganzen Hand in einer Ebene abgegolten. Weder die leistungsinhaltlich nicht ansetzbare GOÄ-Nr. 5030 „Handaufnahme in 2 Ebenen“, noch die GOÄ-Nr. 5035 sind neben der GOÄ-Nr. 5037 berechenbar (s. Text der GOÄ-Nr. 5035). GOÄ 5090An Stelle der GOÄ-Nr. 5090 (Schädel-Übersicht in zwei Ebenen) kann nur die GOÄ- Nr. 5095 anerkannt werden, da der Kopf von Patienten bei der Fernröntgenseitenaufnahme nur in einer Ebene geröntgt und dargestellt wird. Das Einblenden der Weichteilstrukturen entspricht nicht der zweiten Ebene.
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